一、甲状腺疾病实验室及辅助检查一、血清甲状腺激素测定二、血清促甲状腺素(TSH) 测定三、甲状腺自身抗休测定四、 Tg测定五、降钙素(calcitonin) 测定六、尿碘测定七、促甲状腺激素释放激素 (TRH)刺激试验八、 甲状腺细针穿刺和细胞学 (FNAC) 检查九、甲状腺超声检查十、甲状腺核素检查十一、甲状腺正电子发射断层显像 (PET)十二、计算机断层扫描 (CT)和磁共振成像(MRI)检查一、血清甲状腺激素测定 甲状腺素(T4)全部由甲状腺分泌,而三碘甲腺原氨酸(T3) 仅有20%直接来自甲状腺,其余约80%在外周组织中由T4经脱碘代谢转化而来。T3是甲状腺激素在组织实现生物作用的活性形式。 正常情况下,循环中T4约99.98%与特异的血浆蛋白相结合,包括甲状腺素结合球蛋白(TBG,占60%~75%)、甲状腺素结合前白蛋白(TBPA,占15%-30%)以及白蛋白 (Alb,占10%。) 。循环中T4仅有0.02%为游离状态(FT4);循环中T3的99.7%特异性与 TBG结合,约0.3%为游离状态(FT3)。结合型甲状腺激素是激素的贮存和运输形式;游离型甲状腺激素则是甲状腺激素的活性部分,直接反映甲状腺的功能状态,不受血清TBG 浓度变化的影响。结合型与游离型之和为总T4(TT4)、总T3 (TT3) 。 正常成人血清TT4水平为64~154nmol/L(5~12 ug/dl), TT3为1.2~2.9nmol/L ( 80-90 ng/dl ),不同实验室及试剂盒略有差异。目前多采用竞争免疫测定法,趋势为非核素标记(标记物为酶、荧光或化学发光物质) 替代放射性核素标记。正常成人血清FT4为9~25pmol/L ( 0.7-1.9ng/dl), FT3为2.1-5.4pmol/L ( 0.14-0.35ng/dl),不同方法及实验室测定结果差异较大。将游离型激素与结合型激素进行物理分离(半透膜等渗透析、超滤、柱层析等)后行高敏感免疫测定被认为是本测定的金标准,但技术复杂,测定成本昂贵,不能在临床普遍使用。目前大多数临床实验室测定FT4和FT3所采用的方法并非直接测定游离激素,其测定结果在某种程度上仍受甲状腺激素结合蛋白浓度的影响,所以称之为 "游离激素估汁值(free hormone estimate) "。血清TT4. TT3测定是反映甲状腺功能状态最佳指标,它们在甲状腺功能亢进症时增高,甲状腺功能减退症时降低。一般而言,二者呈平行变化。但是在甲亢时,血清TT3增高常较TT4增高出现更早,对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治疗后复发的诊断更为敏感,T3型甲亢的诊断主要依赖于血清TT3测定,TT4可以不增高。T4型甲亢诊断主要依赖于TT4, TT3可不增高。而在甲减时,通常TT4降低更明显,早期TT3水平可以正常;而且,许多严重的全身性疾病可有TT3降低(甲状腺功能正常的病态综合征,euthyroid sick syndrome, ESS) 。因此TT4在甲减诊断中起关键作用,如上所述,凡是能引起血清TBG水平变化的因素均可影响TT4, TT3的测定结果,尤其对TT4的影响较大,如妊娠、病毒性肝炎、遗传性TBG增多症和某些药物(雌激素、口服避孕药、三苯氧胺等) 可使TBG增高而导致TT4和TT3测定结果假性增高;低蛋白血症、遗传性TBG缺乏症和多种药物(雄激素、糖皮质激素、生长激素等) 则可降低TBG,使TT4和TT3测定结果出现假性降低。有上述情况时应测定游离甲状腺激素。理论上讲,血清FT4和FT3,测定不受TBG浓度变化影响,较TT4. TT3测定有更好的敏感性和特异性。但因血中FT4. FT3含量甚微,测定方法学上许多问题尚待解决,测定结果的稳定性不如TT4和TT3。此外,目前临床应用的任何一种检测方法都尚不能直接测定真正的游离激素。血清TBG明显异常、家族性异常白蛋白血症、内源性T4抗体及某些非甲状腺疾病(如肾衰竭)均可影响FT4Mu定。药物影响也应予注意,如胺碘酮、肝素等可使血清FT4增高;苯妥英钠、利福平等可加速T4在肝脏代谢,便FT4降低。所以,TT4、TT3的测定仍然是判断甲状腺功能的主要指标。二、血清促甲状腺素(TSH)测定 血清TSH测定方法己经经历了4个阶段的改进。第一代TSH测定,主要采用放射免测定(RIA)技术,灵敏度较差(l~2mIU/L ),下限值为0mIU/L,可以诊断原发性甲减,但无法诊断甲亢;第二代TSH测定以免疫放射法(IRMA)为代表,敏感性和特异性明显提高,灵敏度达0.1~0.2mIU/L,称为敏感TSH (sensitive TSH, sTSH ) 测定,其正常值范围为0.3~4.5mIU/L,该方法已经能够诊断甲亢;第三代TSH测定以免疫化学发光法 (ICMA)为代表,灵敏度为0.01~0.02mIU/L;第四代TSH测定以时间分辨免疫荧光法 (TRIFA)为代表,灵敏度可达0.001mIU/L。第三、WTSH测定方法称为超敏感TSH (ultrasensitive TSH, uTSH ) 测定。目前我国大多数实验室使用的是第二代和第三代TSH 测定方法。建议选择第三代以上的测定方法。 TSH的正常值参考范围为0.3~5.0mIU/L。转换为对数后呈正态分布。近年来发现,如果严格筛选的甲状腺功能正常志愿者,TSH正常值参考范围在0.4~2.5mIU/L,故许多专家建议将血清TSH上限降低到2.5mIU/L,但是内分泌学界尚未对这个观点达成共识。我国学者通过大样本、前瞻性研究发现,1.0~1.9mIU/L是TSH的最安全范围。随访这个范围内的人群5年,发生甲亢和甲减的几率较这个范围之外的人群显著降低。各实验室应当制定本室的TSH正常值参考范围。美国临床生物化学学会(NACB) 建议,正常值应来源于120例经严格筛选的正常人。正常人的标准是(l)甲状腺自身抗体[甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)]阴性;(2)无甲状腺疾病的个人史和家族史;(3)未触及甲状腺肿;(4)未服用除雌激素外的药物。国内学者还发现当地的碘营养状态也影响正常人的TSH水平。TSH测定的临床应用:(I)诊断甲亢和甲减:sTSH是首选指标。(2)诊断亚临床甲状腺功能异常(亚临床甲亢和亚临床甲减)。(3)监测原发性甲减左甲状腺素(L-T4)替代治疗:TSH目标值设定为0.2~2.0mIU/L;老年人适当提高,建议为0.5~3.0mIU/L。(4)监测分化型甲状腺癌(DTC) L-T4抑制治疗:抑制肿瘤复发的TSH目标值,低危患者为0.l-0.5mIU/L,高危患者40.1mIU/L (低危患者是指手术及131I清除治疗后无局部或远处肿瘤转移,肿瘤切除完全,无局部浸润,无恶性度较高的组织学特点及血管浸润,治疗后第一次行131I全身扫描时未见甲状腺外131I摄取。高危患者是指肉眼可见肿瘤浸润,肿瘤切除不完全,有远处转移,或131I清除治疗后。131I全身扫描时可见甲状腺外131I摄取) 。(5)对ESS,建议采用较宽的TSH参考范围(0.02~10mIU/L),并联合应用FT4/TT4测定;这些患者TSH水平在疾病的急性期通常暂时低于正常,恢复期反跳至轻度增高值;TSH轻度增高((20mIU/L)通常不影响预后,可于出院后2~3个月复查评价。(6)中枢性( 包括垂体性和下丘脑性) 甲减的诊断:原发性甲减当FT4低于正常时,血清TSH值应大于10miu/L。若此时TSH正常或轻度增高,应疑似中枢性甲减(见本指南甲状腺功能减退症部分)。(7)不适当TSH分泌综合征(垂体TSH瘤和甲状腺激素抵抗综合征)的诊断:甲状腺激素水平增高而TSH正常或增高的患者需考虑本病,但首先要排除结合蛋白异常和测定技术问题。三、甲状腺自身抗体测定临床常用的是TPOAb. TgAb和TSH受体抗体( TRAb ) 。近年来甲状腺自身抗体测定方法的敏感性、特异性和稳定性郡显著提高,但各个实验室的方法差异较大,建议采用英国医学研究委员会(MRC)提供的国际参考试剂标化,以实现各实验室抗体测定结果的可比较性。 1. TPOAb: TPOAb是以前的甲状腺微粒体抗体(TMAb)的主要成分,是一组针对不同抗原决定簇的多克隆抗体,以IgG型为主。主要用于诊断自身免疫性甲状腺疾病。TPOAb对于甲状腺细胞具有细胞毒性作用,引起甲状腺功能低下。目前测定TPOAb多应用高度纯化的天然或重组的人甲状腺过氧化物酶(Tpo)作为抗原,采用RIA, ELISA, ICMA等方法进行测定,敏感性和特异性均明显提高。传统的不敏感的、半定量的TMAb测定己被淘汰。TPOAb测定的阳性切点值(cut-off value) 变化很大,由于各实验室使用的方法不同、试剂盒检测的敏感性和特异性不同而有差异。NACB建议,甲状腺抗体的正常值范围应从l20例正常人确定。正常人标准:(l)男性;(2)年龄小于30岁;(3)血清TSH水平0.5~2.0mIU/L;(4)无甲状腺肿大;(5)无甲状腺疾病的个人史或家族史;(6)无非甲状腺的自身免疫性疾病(如系统性红斑狼疮、1型糖尿病等) 。 TPOAb测定的临床应用:(l)诊断自身免疫性甲状腺疾病,如自身免疫性甲状腺炎,Graves病等;(2)TPOAb阳性是干扰素a、白细胞介素-2或锂治疗期间出现甲减的危险因素;(3)TPOAb阳性是胺碘酮治疗期间出现甲状腺功能异常的危险因素; (4)TPOAb阳性是Down综合征患者出现甲减的危险因素;(5)TPOAb阳性是妊娠期间甲状腺功能异常或产后甲状腺炎的危险因素;(6) TPOAb阳性是流产和体外授精失败的危险因素。 2. TgAb: TgAb是一组针对甲状腺球蛋白(Tg ) 不同抗原决定簇的多克隆抗体,以IgG型为主,也有IgA和IgM型抗体。一般认为TgAb对甲状腺无损伤作用。TgAb测定方法经历与TPOAb相似的改进,敏感性显著增高。 TgAb测定的临床应用:(l)自身免疫性甲状腺疾病的诊断:其意义与TPOAb基本相同,抗体滴度变化也具有一致性;(2)分化型甲状腺癌(DTC):血清TgAb测定主要作为血清Tg测定的辅助检查。因为血清中存在低水平的TgAb可以干扰Tg测定。视采用的Tg测定方法可引起Tg水平假性增高或降低。因此,Tg测定时要同时测定TgAb。 3. TRAb: TRAb包括3个类别:(l)TSH受体抗体(狭义TRAb):也称为TSH结合抑制免疫球蛋白(TSH binding inhibitory immunoglobulin, TBII); TRAb阳性提示存在针对TSH受体的自身抗体,但是不能说明该抗体具有什么功能,Graves病患者存在TRAb一般视为甲状腺刺激抗体(thyroid stimulating antibodes, TSAb ) 。(2)TSAb:是TRAb的一个类型,具有刺激TSH受体、引起甲亢的功能,是Graves病的致病性抗体。(3)甲状腺刺激阻断抗体 (thyroid stimulating blocking antibodies, TSBAb):也是TRAb的一个类型,具有占据TSH受体、阻断TsH与受体结合而引起甲减的功能,是部分自身免疫甲状腺炎发生甲减的致病性抗体。个别自身免疫性甲状腺疾病患者可以有TsAb 和TSBAb交替出现的现象,临床表现甲亢与甲减的交替变化。 测定TRAb采用放射受体分析法,为目前大多数临床实验室常规检测的项目;测定TSAb和TSBAb则采用生物分析法,通常仅用于研究工作。目前TRAb检测方法的敏感性、特异性均不够理想,对预测Graves病缓解的敏感性和特异性均不高。TRAb测定的临床应用:(l)初发Graves病60%~90%阳性,"甲状腺功能正常的Graves 眼病"可以阳性。(2)对预测抗甲状腺药物治疗后甲亢复发有一定意义,抗体阳性者预测复发的特异性和敏感性约为SO%,但抗体阴性的预测意义不大。(3)对于有Graves 病或病史的妊娠妇女,有助于预测胎儿或新生儿甲亢发生的可能性。因为该抗体可以通过胎盘,刺激胎儿的甲状腺产生过量甲状腺激素。四、Tg测定 Tg由甲状腺滤泡上皮细胞分泌,是甲状腺激素合成和储存的载体。血清Tg水平升高与以下3个因素有关:甲状腺肿;甲状腺组织炎症和损伤;TSH、人绒毛膜促性腺激素(hCG)或TRAb对甲状腺刺激。甲状腺组织体积、TSH水平与血清Tg浓度的关系见表1。表1甲状腺组织体积、TSH水平与血清Tg浓度的关系甲状腺体积TSH ( mIU/L)Tg(ug/L)正常0.4 ~ 4·03 ~ 40<0.11.5 ~ 20单叶切除术后?<0.1<10近全切除术后?<0.1<2血清Tg测定的临床应用:(1) 非肿瘤性疾病:血清Tg测定可用于: 1评估甲状腺炎的活动性,炎症活动期血清Tg水平增高。2诊断口服外源甲状腺激素所致的甲状腺毒症,其特征为血清Tg不增高。(2)DTC:血清Tg主要作为DTC的肿瘤标志物,监测其复发,有很高的敏感性和特异性。但是前提是TgAb阴性,因为TgAb干扰Tg的测定结果。DTC患者中约2/3在手术前有Tg水平升高,但由于许多甲状腺良性疾病时均可伴有Tg水平升高,故不能作为DTC的诊断指标。DTC患者接受甲状腺近全部切除和·3·1治疗后,血清Tg应当不能测到。如果在随访中Tg增高,说明原肿瘤治疗不彻底或者复发。于术后有3种情况说明肿瘤切除不彻底或肿瘤复发:(l)在基础状态下可测到Tg,或原为阴性变成阳性。(2)停用甲状腺激素抑制治疗3-4周(内源性TSH增高),Tg增高达2ug/L以上。(3)外源性TSH刺激后,Tg增高达2ug/L以上,即注射重组人TSH(rhTSH,thyrogen)后测定血清Tg,认为优于测定基础Tg。 在后两种情况下均要求TSH>30 mIU/L。五、降钙素测定 甲状腺滤泡旁细胞(C细胞)是循环成熟降钙素的主要来源。甲状腺髓样癌(MTC)是甲状腺滤泡旁细胞的恶性肿瘤,约占甲状腺癌的5%。C细胞增生可以是MTC微小癌的早期组织学发现。降钙素是MTC最重要的肿瘤标志物,并与肿瘤大小呈阳性相关。RET 原癌基因突变与本病有关,也是本病的标志物。降钙素测定的敏感性和特异性尚待改进,其结果随不同方法而异。目前建议采用双位点免疫测定,可特异性测定成熟降钙素。 正常基础血清降钙素值应低于10ng/L。激发试验可协助早期诊断C细胞异常,通常用于(l)当基础降钙素仅轻度增高(<100ng/L) 时,手术前证实MTC的诊断;(2)在RET重排突变体阳性携带者发现C细胞病;(3)手术前监测RET阳性儿童;(4)手术后监测肿瘤复发;(5)无法进行遗传学检查时,可采用五肽胃泌素激发试验或钙激发试验。 血清降钙素测定的临床应用:主要用作MTC的肿瘤标志物,诊断MTC及进行MTC 术后随访监测。如果基础及激发后降钙素水平均测不出,才能排除存在残留肿瘤组织或复发的可能性。鉴于多发性内分泌腺瘤病(MEN) 2型90%以上合并MTC,而且是死亡的主要原因,故主张对所有嗜铬细胞瘤患者常规监测血清降钙素,以排除MTC和MEN2型的可能性。 MTC以外疾病也可以引起降钙素水平增高,包括(l)小细胞肺癌、支气管和肠道类癌及所有神经内分泌肿瘤;(2)良C细胞增生,见于自身免疫性甲状腺疾病(桥本甲状腺炎或Graves)及分化型甲状腺癌;(3)其他疾病:肾病(严重肾功能不全)、高胃酸血症、高钙血症、急性肺炎、局部或全身性脓毒血症等。六、尿碘测定 碘是甲状腺合成甲状腺激素的主要原料之一。碘主要储存在甲状腺池和细胞外液池,两池的储量相对恒定。甲状腺内以甲状腺激素和碘化酪氨酸形式储存的有机碘高达8~10mg 细胞外液池碘离子总量为150ug。碘代谢始终保持动态平衡。(l)甲状腺每天从细胞外液碘池摄取碘离子l20ug,其中60ug用于合成甲状腺激素,其余60ug返回细胞外液碘池;(2)每天甲状腺释放60ug激素碘,经脱碘酶作用在外周组织脱碘,60ug碘返回细胞外液池。鉴于上述碘代谢特点,摄入的过量碘都经肾脏排出,所以测定尿碘水平可评估机体碘摄入量。尿碘的测定方法采用催化分光光度测定方法( 国标WS/T 107-1999 ) 。温度对测定结果影响很大,砷饰催化反应温度应在20~35汇之间的一个稳定的温度环境下(室温或控温)进行,要求温度波动不超过0.3摄氏度。由于该方法中使用的氯酸对环境的污染比较大,目前该标准正在进行修订,以过硫酸镀取代氯酸。尿样的收集可采用空腹单次尿样或全天24h尿样,后者需要添加适当防腐剂。一般地说,晨起空腹单次尿样可以代替24h尿样。尿样采集后严密封口,室温可保存2周,4摄氏度可保存2个月,-20摄氏度可保存4个月。居民的碘营养状态通常用尿碘中位数(MUIug/L)表示。国际上规定采用学龄儿童的尿碘反映地区的碘营养状态。七、促甲状腺激素释放激素(TRH)刺激试验 原理: 基于下丘脑-垂体-甲状腺轴的负反馈调节机制。以前该试验主要用于不典型甲亢的诊断。随着TSH测定方法灵敏度的增高,这个作用已经被sTSH所取代。目前主要用于中枢性甲减病变位置(下丘脑或垂体)的确定。 试验方法:TRH 200-400 ug (一般500ug可达到最大刺激作用) 5min内静脉注入。分别在注射前和注射后15、30. 60.120min采血测定TSH。正常情况下,血清TSH在注射后20~30min达到高峰,达到10~30mIU/L,平均增加12mIU/L 。2~3h返回至基线水平。结果:(l)甲亢时,TSH无分泌,呈现一条低平曲线;(2)原发性甲减时,因为基值较高,呈现一条高平曲线;(3)中枢性甲减时有两种情况:下丘脑性甲减,TSH分泌曲线呈现高峰延缓出现(出现在注射后的60-90min),并持续高分泌状态至l20min;垂体性甲减,TSH反应迟钝,呈现一条低平曲线(增高小于2倍或者增加<=4.0mIU/L);(4)垂体TSH肿瘤时,TSH分泌不增加。 糖皮质激素、多巴胺、左旋多巴、生长抑素类似物、抗甲状腺药物、甲状腺激素等药物对本试验结果有影响,需要停药1个月。副作用轻微,1/3受试者有轻度恶心、颜面潮红,尿急等,多在2min内消失。八、甲状腺细针穿刺和细胞学(FNAC)检查 FNAC检查是一种简单、易行、准确性高的检查方法。主要用于甲状腺结节的鉴别诊断,分辨良性和恶性病变;此外,它诊断慢性淋巴性甲状腺炎和亚急性甲状腺炎也有很高特异性。 FNAC检查的关键在于穿刺取材和阅片。检查前须停用阿司匹林和其他影响凝血的药物数天。一般采用22~25号针头,10~20ml注射器。穿刺时应尽可能避免损伤。建议至少在结节的不同部位进针两次以减少取样误差。抽出囊液时,要记录量、颜色、是否存在血液以及抽吸后是否还有包块;若抽吸后还有残留包块,需要再次穿刺以确保在实质性部分取样。抽吸后要局部加压10~15min。送检时应附带临床资料,包括结节的大小、位置、质地等。FNAC检查涂片的质量要求:在2个不同的涂片上,至少含6组以上质量好的滤泡细胞群,每群至少有10~20个细胞。 FNAC检查结果:(l)良性病变(占70%);(2)恶性病变(占5%~10% );(3)疑似恶性病变;(4)因为标本取材不满意而不能诊断(占检查结果的5%~15% ) 。常由于操作者经验不足、抽吸物太少、肿物太小或存在囊性病变,须重复操作,最好在超声检查指导下进行。超声检查指导FNAC检查的指征:触诊不满意的小结节;对囊性和实体性的混合性结节,为确保在实质性部分取样。FNAC检查的并发症:少数患者出现局部疼痛或出血、感染等;个别患者穿刺时可能误入气管或血管,发现后及时把细针拨出,压迫数分钟即可;也有发生暂时性喉返神经麻痹和晕顾的报道。FNAC检查前需问患者说明检查意义、注意事项、可能发生的并发症等,征得患者同意并签署知情同意书。九、甲状腺超声检查随着高分辨率的超声显像技术的应用,B超检查在甲状腺疾病中的作用逐渐受到重视。B超检查可以测量甲状腺的体积、组织的回声。特别对于发现结节和确定结节的性质有很大帮助。B超检查可以发现一些临床不易触摸到的小结节,确定结节的数量、大小和分布,并鉴别甲状腺结节的物理性状,例如是实体性或囊性,有无完整包膜等。实体性结节有微小钙化、低回声和丰富血管,则可能为恶性结节。在甲状腺癌患者手术前和术后复查,B超检查颈淋巴结有无肿大极为重要。此外,眼球后超声检查可早期发现眼外肌肥大、协助诊断Graves眼病和观察其病程发展。十、甲状腺核素检查 1. 甲状腺摄131I功能试验:空腹口服131I经胃肠吸收后随血液进入甲状腺,迅速被甲状腺滤泡上皮细胞摄取,摄取的量和速度与甲状腺的功能密切相关,可利用间接测定不同时间的甲状腺摄131I率来评价甲状腺的功能状态。可据此绘制出摄131I曲线。 患者在检查前需停食含碘丰富的食物(海带、紫菜等)2~4周,停用含碘药物2~8周,停用影响甲状腺功能的药物(如抗甲状腺药、L-T4、甲状腺片等) 2~4周。 检查时成人患者空腹口服131I溶液或胶囊74~370kBq (2~10uCi), 服后继续禁食Ih;于口服131I溶液或胶囊后6、24h测定甲状腺部位放射性计数,有效半衰期测定时可加测48. 72h等,按以下公式计算摄131I率;与标准源比较并绘制摄131I率曲线(各实验室应制定各自正常参考值);妊娠、哺乳期妇女禁忌。甲状腺摄131I率( % ) =(甲状腺部位计数-本底)/(标准源计数-本底)*100%摄131I率高峰在24h出现,食盐加碘以前正常参考值:24h吸131I率为25%~50%,食盐加碘以后全国各地吸131I率均有不同程度下降,其下降幅度不同地区差异较大,应参考当地实验室测定值。甲亢时甲状腺摄131I能力增强、高峰提前。近年来因为第三代TSH测定技术的普及,该检查已不作为甲亢诊断的首选指标。本检查的适用范围包括:(l) 计算131I治疗甲亢时需要的活度;(2)鉴别甲亢和破坏性甲状腺毒症(如亚急性甲状腺炎、产后甲状腺炎等) 所致的高甲状腺激素血症。亚急性甲状腺炎因甲状腺滤泡遭受炎性破坏而出现甲状腺摄131I能力明显减低,同时有FT3、TT3,、FT4, TT4升高以及TSH减低,呈现摄131I能力与血清甲状腺激素水平分离现象;(3)非毒性甲状腺肿与Graves病鉴别,前者甲状腺摄131I率因缺碘也可升高,但高峰不前移,后者高峰提前。 2.甲状腺核素静态显像:甲状腺可以摄取和浓聚99TCmO4或放射性碘;前者仅显示甲状腺的摄取能力,后者可以反映甲状腺对放射性碘的摄取和有机化能力;通过显像可以显示甲状腺位置、大小、形态以及放射性分布状况。 检查前停进高碘食物、必要时停用甲状腺激素及抗甲状腺药。99T TCmO4常规用量74~185MBq ( 2~5mCi)静脉注射30min后显像;131I常规用量l.85~3.7MBq即0.05-0.ImCi(寻找甲状腺癌转移灶74~148MBq即2~4mC) 口服24h后显像, 123I常规用量7.4~14.8MBq即0.2~0.4mCi口服3~24h后显像;儿童甲状腺显像宜用99TcmO4,以减少甲状腺所受辅射量。妊娠、哺乳期妇女禁用131I显像,慎用99TcmO4显像。 正常甲状腺图像:甲状腺双叶呈蝴蝶状,叶内放射性分布均匀,双叶上极因甲状腺组织较薄,放射性分布略有些稀疏,峡部一般不显像或其浓集程度明显低于双侧甲状腺叶,偶尔可见到锥状叶。 鉴别甲状腺结节功能。根据结节摄取核素能力的不同可分为热结节、温结节和冷结节。"热结节"是结节组织摄取核素的能力高于周围正常甲状腺组织,在结节部位出现放射性浓集,常见于自主功能性甲状腺结节(或腺瘤) 。其显像特点甲状腺失去正常形态,在甲状腺解刮部位见到一个放射性浓集区(一般为圆形或类圆形),对侧叶未见显像或显像模糊。临床上可以有甲亢表现,也可以没有甲亢表现,因此,需要与甲状腺一叶缺如相鉴别。可以注射99Tcm-甲氧基异丁基异脂(MIBI)后冉行甲状腺显像,如对侧甲状腺显像清晰,则可确诊为自主功能性腺瘤。"温结节"是结节组织摄取核素的能力与周围正常甲状腺组织相近,使得结节的放射性周围分布与周围正常甲状腺组织无明显差异。其显像特点双侧叶内核素分布均匀,未见到明显的核素分布稀疏或浓集区。"温结节"常见于甲状腺腺瘤;也可见于甲状腺癌,多为分化好的甲状腺癌。"冷结节"是由于结节部位对核素的摄取能力低于周围正常甲状腺组织,因此该部位出现核素分布稀疏区或缺损区。显像特点为甲状腺肿大,形态不完整,其中一叶内可见单一核素分布稀疏区或缺损区,对侧叶核素分布均匀。"冷结节"是甲状腺腺瘤较常见的显像类型,还见于囊性变、出血、钙化、甲状腺囊肿、结节性甲状腺肿、甲状腺炎、甲状腺癌等。在冷结节中,甲状腺癌约占千分之5-10。常规甲状腺显像颈部淋巴结不显像。 异位甲状腺组织诊断。异位甲状腺多因胚胎发育异常,在正常甲状腺解剖位置未见清晰的甲状腺显像而在其他部位显示团块样影像,为异位甲状腺。异位甲状腺多见于舌根部、舌骨下和胸骨后,偶尔出现在心包内、卵巢,或在颈部的一侧,但罕见。判断颈部肿物与甲状腺的关系,颈部肿物如舌骨囊肿等,术前需要与甲状腺组织进行鉴别。颈部肿物一般不显像,而甲状腺在正常解剖位置显像清晰。肿物在甲状腺影像之外,一般认为该肿物与甲状腺无关。甲状腺手术以后其形态发生明显改变,纤维组织增生,触诊往往不满意,甲状腺显像可以显示出有功能的甲状腺组织,了解剩余甲状腺组织及形态。 由于99TcmO4显像受含碘食物的影响相对较少,患者可立即进行甲状腺显像,目前常用于亚急性甲状腺炎显像,其特点:在甲状腺解剖部位未见清晰的形态正常的甲状腺显像,甲状腺两叶均不显像或甲状腺轮廓不清晰,仅有部分甲状腺组织显像,且摄取核素能力低。部分患者的病变主要集中在一叶,极少数患者的炎症局限在一叶的局部。 甲状腺缺如或发育不良的诊断。在甲状腺解剖位置及其他部位均未见甲状腺显像(除外食物或药物干扰因素),多见于甲状腺缺如。如可见甲状腺显像,但放射性核素稀疏,形态不完整,多见于甲状腺发育不良。 估算甲状腺重量。公式为:甲状腺重量(g) = 正面投影面积(cm2)*左右叶平均高度(cm) *k。k为常数,介于0.23~0.32之间,根据各单位特定仪器条件制定。 3.甲状腺亲肿瘤核素显像:在甲状腺静态显像显示肿瘤部位为核素分布稀疏区或缺损区,可再注射亲肿瘤显像剂。如这个区域出现核素填充现象时,视为亲肿瘤显像阳性,提示该肿瘤恶性病变的可能性较大。不同类别的亲肿瘤显像剂阳性提示不同类别的甲状腺癌,201TI、 99TCm-MIBI显像阳性提示分化型甲状腺癌,其特异性为80%~90%,少部分良性结节也可以显像阳性;9。Tcm-二疏基丁二酸(DMSA) 显像阳性提示甲状腺髓样癌,其灵敏度大于80%,特异性l00%; 99Tcm-奥曲肽和131I间位碘代卡弧(MIBG) 可用于甲状腺髓样癌诊断。 肿瘤病灶部位核素分布明显高于健侧部位者为阳性,少许或无放射性分布者为阴性,靶/本底(T/N)值大于1.3以上,考虑恶性病变;低于1.3者多为良性。十一、甲状腺正电子发射断层显像(PET) 18F脱氧葡萄糖为葡萄糖的类似物,18F可发出正电子,是葡萄糖代谢的示踪剂。血液中的18FDG也经细胞膜上葡萄糖转运体(GLUT) 进入细胞,在细胞内通过己糖激酶的作用生成6-磷酸脱氧葡萄糖。后者不被细胞内的酶进一步代谢,因此在细胞内堆积,其数量与病灶细胞对葡萄糖摄取和利用能力相一致,恶性肿瘤的这种能力异常增高,因此18FDG可作为示踪剂迸行PET显像,通过观察18FDG-6-P在细胞内浓集的多少,判断肿瘤的良、恶性质。 受检者至少禁食6h,血糖应控制在正常范围,注射FDG后应安静休息,避免大量说话。静脉注射FDG370MBq后lh进行PET显像,必要时于2.5h做延时显像。 l3lI全身显像可以评价是否存在完整的钠碘转运泵(Na/I泵),对高分化、低度恶性的肿瘤诊断阳性率较高,而FDG PET对低分化、高度恶性的肿瘤敏感性高,因此,18FDG PET不能完全取代131I全身显像。部分甲状腺良性病变可以浓集FDG,特别是甲状腺腺瘤,可以表现很高的FDG摄取,标准摄取值(SUV值) 达到3.0-6.0以上( 通常SUV-2.5作为良、恶性病变的诊断界限,SUV大于3.0通常考虑为恶性病变) 。延时显像有助于鉴别诊断。部分Graves甲亢和桥本甲状腺炎患者其甲状腺。FDG摄取弥漫性增加。甲状腺FDG pET的假阴性主要见于生长慢、分化好的病灶或过小的原发或转移灶。一般不主张常规使用。FDG PET检查诊断原发甲状腺癌,尤其是分化好的甲状腺滤泡癌和甲状腺乳头状癌,但对于未分化癌、髓样癌。FDG PET检查有意义。PET 在甲状腺癌术后复发和转移灶的检测可作为l3lI全身显像的补充,适用于1.于血清Tg水平升高但131I全身显像阴性而疑有甲状腺癌复发和远处转移癌灶者。2甲状腺髓样癌术后血清降钙素水平升高患者转移病灶的探测。3. 131I全身显像已发现肿瘤复发或转移,。FDG PET有可能发现更多的转移病灶。总之,。FDG PET显像不是诊断甲状腺癌和转移病灶的第一线方法,但对探测甲状腺癌的微小转移病灶有优势,并有助于治疗方案的确定。十二、计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MR1)检查 甲状腺CT和MRI可清晰显示甲状腺和甲状腺与周围组织器官的关系,对甲状腺结节的鉴别诊断有较高价值。当怀疑甲状腺癌时,CT和MRI能了解病变的范围、对气管的侵犯程度以及有无淋巴结转移等;还可了解胸腔内甲状腺情况,区别甲状腺和非甲状腺来源的纵隔肿瘤。眼眶CT和MRI检查可清晰显示Graves眼病患者球后组织,尤其是眼外肌肿胀的情况。对非对称性突眼(单侧突眼)有助于排除眶后肿瘤。
甲状腺功能亢进症一、概念二、病因三、临床表现四、实验室检查五、诊断和鉴别诊断六、治疗七、甲状腺危象八、Graves 眼病九、碘甲亢十、T3型甲亢及T4型甲亢十一、亚临床甲亢十二、 甲状腺毒症性心脏病十三、妊娠与甲亢十四、新生儿甲亢一、概念甲状腺毒症(thyrotoxicosis)是指血循环中甲状腺激素过多,引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。其中由于甲状腺腺体本身功能亢进,合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症 (hyperthyroidism,简称甲亢);由于甲状腺滤泡被炎症(例如亚急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎、产后甲状腺炎等)破坏,滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺毒症称为破坏性甲状腺毒症(destructve thyrotoxicosis),该症的甲状腺功能并不亢进。二、病因 引起甲亢的病因包括:Graves病、多结节性甲状腺肿伴甲亢(毒性多结节性甲状腺肿)、甲状腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂体性甲亢、绒毛膜促性腺激素(hCG)相关性甲亢。其中以Graves病最为常见,占所有甲亢的85%左右。三、临床表现 临床表现主要由循环中甲状腺激素过多引起,其症状和体征的严重程度与病史长短、激素升高的程度和病人年龄等因素相关。症状主要有:易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻、女性月经稀少。可伴发周期性麻痹(亚洲的青壮年男性多见)和近端肌肉进行性无力、萎缩,后者称为甲亢性肌病,以肩胛带和骨盆带肌群受累为主。Graves病有1%伴发重症肌无力。少数老年患者高代谢的症状不典型,相反表现为乏力、心悸、厌食、抑郁、嗜睡、体重明显减少,称之 "淡漠型甲亢"(apathetic hyperthyroidism) 。体征: Graves病大多数患者有程度不等的甲状腺肿大。甲状腺肿为弥漫性,质地中等(病史较久或食用含碘食物较多者可坚韧),无压痛。甲状腺上下极可以触及震颤,闻及血管杂音。也有少数的病例甲状腺不肿大;结节性甲状腺肿伴甲亢可触及结节性肿大的甲状腺;甲状腺自主性高功能腺瘤可们及孤立结节。心血管系统表现有心率增快、心脏扩大、心律失常、心房颤动、脉压增大等。少数病例下肢胫骨前皮肤可见黏液性水肿。甲亢的眼部表现分为两类:一类为单纯性突眼,病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关;另一类为浸润性突眼,也称为Graves眼病。近年来称为Graves眶病 (Graves orbitopathy ) 。病因与眶周组织的自身免疫炎症反应有关。单纯性突眼包括下述表现:1轻度突眼:突眼度不超过l8mm;2 Stellwag征:瞬目减少,双目炯炯发亮;3上险挛缩,险裂增宽;4 von Graefe征:双眼向下看时,由于上眼险不能随眼球下落,出现白色巩膜;5 Joffroy征:眼球向上看时,前额皮肤不能皱起;6 Mobius征:双眼看近物时,眼球辐辏不良。这些体征与甲状腺毒症导致的交感神经兴奋性增高有关。浸润性突眼详见后文。四、实验室检查 1.血清促甲状腺素(TSH) 和甲状腺激素:血清TsH测定技术经过改进己经进入第四代。目前国内普遍采用的第二代方法[以免疫放射法(IRMA)为代表,灵敏度达0.1~0.2mIU/L]和第三代方法[以免疫化学发光法(ICMA)为代表,灵敏度为0.01-0.02mIU/L]称为敏感TSH ( sensitive TSH, sTSH ) 。sTSH是国际上公认的诊断甲亢的首选指标,可作为单一指标进行甲亢筛查。一般甲亢患者TSH
甲状腺功能减退症一、概述二、分类三、诊断.四、治疗五、预防六、亚临床甲减七、妊娠与甲减八、黏液性水肿昏迷九、中枢性甲减十、甲状腺激素抵抗综合征(RTH).十一、甲状腺功能正常的病态综合征( ESS)十二、新生儿甲减一、概述甲状腺功能减退症( hypothyroidism,简称甲减)是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。临床甲减的患病率为1%左右,女性较男性多见,随年龄增加患病率上升。二、分类1.根据病变发生的部位分类:(1) 原发性甲减(primary hypothyroidism):由于甲状腺腺体本身病变引起的甲减,此类甲减占全部甲减的95%以上。原发性甲减的病因中自身免疫、甲状腺手术和甲状腺功能亢进症( 甲亢)l3lI治疗三大原因占90%以上。(2) 中枢性甲减( central hypothyroidsm ) 或继发性甲减( secondary hypothyroidism ):由于下丘脑和垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素(TRH)或者促甲状腺素(TSH)产生和分泌减少所致的甲减,其中由下丘脑病变引起TRH缺乏的甲减称为三发性甲减(tertiary hypothyroidism) 。垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后大出血是申枢性甲减的较常见原因,(3)甲状腺激素抵抗综合征(resistance to thyroid hormones):由于甲状腺激素在外周组织实现生物效应障碍引起的甲减。2.根据病变的原因分类:例如药物性甲减;手术后或l3l I治疗后甲减;特发性甲减;垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减等。3.根据甲状腺功能减低的程度分类:临床甲减( overt hypothyroidism ) 和亚临床甲减 ( subclinical hypothyroidsm )。三、诊断1.病史:详细地询问病史有助于本病的诊断。如甲状腺手术、甲亢131I治疗;Graves病、桥本甲状腺炎病史和家族史等。 2.临床表现:本病发病隐匿,病程较长,不少患者缺乏特异症状和体征。症状主要表现以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主,病情轻的早期病人可以没有特异症状。典型病人畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱或者月经过多、不孕。 3.体格检查:典型病人可有表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍,面色苍白、颜面和(或) 眼捡水肿、唇厚舌大、常有齿痕,皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、水肿、手脚掌皮肤可呈姜黄色,毛发稀疏干燥,跟健反射时间延长,脉率缓慢。少数病例出现腔前黏液性水肿。本病累及心脏可以出现心包积液和心力衰竭。重症病人可以发生黏液性水肿昏迷。 4 实验室诊断:血清TSH和总T4 (TT4)、游离(FT4)是诊断甲减的第一线指标。原发性甲减血清TSH增高,TT4和FT4均降低。TSH增高,TT4和FT4降低的水平与病情程度相关。血清总T3(TT3)、游离T3(FT3)早期正常,晚期减低。因为T3主要来源于外周组织T4的转换,所以不作为诊断原发性甲减的必备指标。亚临床甲减仅有TSH增高,TT4和FT4正常。 甲状腺过氧化物酶抗体(TpoAb)、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)是确定原发性甲减病因的重要指标和诊断自身免疫甲状腺炎(包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎)的主要指标。一般认为TPOAb的意义较为肯定。日本学者经甲状腺细针穿刺细胞学检查证实,TPOAb阳性者的甲状腺均有淋巴细胞浸润。如果TPOAb阳性伴血清TSH水平增高,说明甲状腺细胞己经发生损伤。我国学者经过对甲状腺抗体阳性、甲状腺功能正常的个体随访5年发现,当初访时TPOAb>50IU/ml和TgAb>40IU/ml者,临床甲减和亚临床甲减的发生率显著增加。5 其他检查:轻、中度贫血,血清总胆固醇、心肌酶谱可以升高,部分病例血清催乳素升高、蝶鞍增大,需要与垂体催乳素瘤鉴别。四、治疗1、治疗目标:临床甲减症状和体征消失,TSH, TT4, FT4值维持在正常范围。左甲状腺素(L-T4)是本病的主要替代治疗药物。一般需要终身替代;也有桥本甲状腺炎所致甲减自发缓解的报道。近年莱一些学者提出应当将血清TsH的上限控制在=300ug/L) 可以导致自身免疫性甲状腺炎和亚临床甲减患病率和发病率的显著增加,促进甲状腺自身抗体阳性人群发生甲减;碘缺乏地区补碘至碘超足量可以促进亚临床甲减发展为临床甲减。所以,维持碘摄入量在尿碘100~199ug/L 安全范围是防治甲减的基础措施。特别是对于具有遗传背景、甲状腺自身抗体阳性和亚临床甲减等易感人群尤其重要。六、亚临床甲减 文献报道各国普通人群中亚临床甲减的患病率4%~10%。美国为4.0%~8.5%,我国为0.91%~6.05%。患病率随年龄增长而增高,女性多见。超过60岁的妇女中患病率可以达到20%左右。本病一般不具有特异的临床症状和体征。因为本病主要依赖实验室诊断,所以首先要排除其他原因引起的血清TsH增高:(1) TSH测定干扰:被检者存在抗TSH自身抗体可以引起血清TSH测定值假性增高; 2 )低T3综合征的恢复期:血清TSH可以增高至5~20mIU/L;机制可能是机体对应激的一种调整;(3) 20%的中枢性甲减患者表现为轻度TSH增高(5-10mIU/L);(4)肾功能不全:10.5%的终末期肾病患者有TSH增高,可能与TSH清除减慢、过量碘摄入、结合于蛋自的甲状腺激素的丢失有关;(5)糖皮质激素缺乏可以导致轻度TSH增高;(6)生理适应:暴露于寒冷9个月,血清TSH升高30%~50%。 本病的主要危害是:(1)血脂代谢异常及其导致的动脉粥样硬化:部分学者认为,亚临床甲减是缺血性心脏病发生的危险因素,它可以引起脂类代谢紊乱和心脏功能异常。鹿特丹研究认为,亚临床甲减与高血压、高脂血症、高血糖等因素一样是缺血性心脏病的独立危险因素;对13篇与亚临床甲减干预治疗相关的文献进行荟萃分析发现:L-T4 替代治疗可以减少亚临床甲减患者血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平分别降低0.21mmol/L ( 8mg/dl)和0.26mmol/L (10mg/dl)],增加高密度脂蛋白胆固醇0.26mmol/L (10mg/dl) 。所以,从亚临床甲减的角度切入防治缺血性心脏病是一个被关注的问题。(2)发展为临床甲减:英国Whickham前瞻性研究证实,单纯甲状腺自身抗体阳性、单纯亚临床甲减、甲状腺自身抗体阳性合并亚临床甲减每年发展为临床甲减发生率分别为2%. 3%和5%;我国学者随访100例末接受甲状腺激素治疗的亚临床甲减患者5年,29%仍维持亚临床甲减;5%发展为临床甲减;其余66%患者甲状腺功能恢复正常。Logstic回归分析显示,初访时TSH>6mIU/L ( OR=3.4 )、甲状腺自身抗体阳性(OR=5.3)、原碘缺乏补碘至碘超足量(OR=8.0)是亚临床甲减患者甲状腺功能不易恢复正常的影响因素。(3)妊娠期亚临床甲减影响后代的神经智力( 见后述) 。对亚临床甲减的治疗问题一直存在争论。2004年,美国甲状腺学会(ATA)、美国临床内分泌医师学会(AACE)和美国内分泌学会(TES)召开专门会议,达成以下共识:将本病划分为两种情况,第一种是TSH>10mIU/L,主张给予L-T4替代治疗;治疗的目标和方法与临床甲减一致,替代治疗中要定期监测血清TsH浓度,因为L-T4过量可以导致心房颤动和骨质疏松。第二种是TSH处于4.0~10mIU/L之间,不主张给予L-T4治疗,定期监测TSH的变化。对TSH4~10mIU/L伴TPOAb阳性的患者,要密切观察TSH的变化,因为这些患者容易发展为临床甲减。目前对于亚临床甲减的筛查意见也不一致。部分学者建议在高危人群中筛查本病,即60岁以上人群,有甲状腺手术或131I治疗史者,有甲状腺疾病既往史者,有自身免疫疾病个人史和家族史者。七、妊娠与甲减 临床甲减患者生育能力减低。妊娠期母体甲减与妊娠高血压、胎盘剥离、自发性流产、胎儿窘迫、早产以及低出生体重儿的发生有关。一项40年的回顾性调查显示,正常对对照组和临床甲减组妊娠高血压的发病率分别为3.8%,11.6%;自然流产发生率分别为3.3%, 8.0%;早产分别为3.4%, 9.3%;围产期胎儿死亡分别为0.9%,8.1%;低出生体重儿分别为6.8%, 22%。亚临床甲减的妊娠并发症尚无足够的临床资料。近年来,妊娠早期母体亚临床甲减对胎儿脑发育第一阶段的影响备受关注。在胎儿甲状腺功能完全建立之前(即妊娠20周以前),胎儿脑发育所需的甲状腺激素主要来源于母体,母体的甲状腺激素缺乏可以导致后代的智力发育障碍。胎儿的初期脑发育直接依赖于母体循环中的T4水平,而不依赖T3水平。美国学者Haddow等首次发现,妊娠17周患甲减的母亲,未给予L-T4治疗组母亲的后代在7~9岁时的智商(IQ)较正常对照组母亲的后代降低7分;而给予L-T4治疗组的后代IQ与正常对照组后代没有区别。妊娠期间由于受多种因素的影响,TsH和甲状腺激素的参考范围与普通人群不同。目前尚没有孕期特异性的TSH参考范围。一般认为在妊娠早期TsH参考范围应该低于非妊娠人群30%~50%,目前国际上部分学者提出2.5mIU/L作为妊娠早期TSH正常范围的上限,超过这个上限可以诊断为妊娠期甲减。由于妊娠期FT4波动较大,国际上推荐应用TT4评估孕妇的甲状腺功能。妊娠期间TT4浓度增加,大约为非妊娠时正常值的1.5倍。如 妊娠期间TSH正常(0.3~2.5mIU/L),仅TT4低于100nmol/L ( 7.8ug/dl),可以诊断为低T3血症。 治疗:妊娠前己经确诊的甲减,需要调整L-T4剂量,使血清TSH达到正常值范围内, 再考虑怀孕。妊娠期间,L-T4替代剂量通常较非妊娠状态时增加30%~50%。既往无甲减病史,妊娠期间诊断为甲减,应立即进行L-T4治疗,目的是使血清TsH尽快达到妊娠时特异性正常值范围。国外部分学者提出这个范围应当是0.3-2.5mIU/L。达标的时间越早越好(最好在妊娠8周之内) 。每2~4周测定I次TSH. FT4. TT4,根据监测结果,调整L-T4剂量。TSH达标以后,每6~8周监测I次TSH. FT4和TT4。对亚临床甲减、低T4血症和TPOAb阳性孕妇的前瞻性干预研究正在数个国家进行,目前尚无一致的治疗意见。美国临床内分泌医师学会主张对妊娠妇女进行TsH常规筛查,以及时发现和治疗临床甲减和亚临床甲减。育龄妇女亚临床甲减的患病率5%左右。一些学者主张对可能患甲减的高危人群做妊娠前的筛查。甲减的高危人群包括具有甲状腺疾病个人史和家族史者;甲状腺肿和甲状腺手术切除和131I治疗史者;有自身免疫性疾病个人史和家族史者,例如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、1型糖尿病等。要加强对已患甲减育龄妇女的教育,让她们了解甲减对妊娠和胎儿脑发育的不良影响。八、黏液性水肿昏迷 黏液性水肿昏迷是一种罕见的危及生命的重症,多见于老年患者,通常由并发疾病所诱发。临床表现为嗜睡、精神异常,木僵甚至昏迷,皮肤苍白、低体温、心动过缓、呼吸衰竭和心力衰竭等。本病预后差,病死率达20%。治疗:(1)去除或治疗诱因:感染诱因占35%。(2)补充甲状腺激素:L-T4 300-400 ug立即静脉注射,继之L-T4 50-100ug/d,静脉注射,直至患者可以口服后换用片剂。如果没有L-T4注射剂,可将L-T4片剂磨碎后由胃管鼻饲。如果症状无改善,改用T3(liothyronine)静脉注射,10 ug,每4小时1次,或者25 ug,每8小时1次。黏液性水肿昏迷时T4向T3转换受到严重抑制,口服制剂肠道吸收差,补充甲状腺激素过急、过快可以诱发和加重心力衰竭。(3)保温:避免使用电热毯,因其可以导致血管扩张,血容量不足。(4)补充糖皮质激素:静脉滴注氢化可的松200~400mg/d。( 5 )对症治疗:伴发呼吸衰竭、低血压和贫血采取相应的抢救治疗措施。(6)其他支持疗法。九、中枢性甲减 本病是由于垂体TSH或者下丘脑TRH合成和分泌不足而导致的甲状腺激素合成减少。典型病例的血清TsH和甲状腺激素的表现是TsH减低、TT4减低;但约20%的患者基础血清TSH浓度也可以正常或者轻度升高(l0mlU/L) 。 本病的患病率为0.005%。高发年龄在儿童和30~60岁成人。先天性原因多由于垂体、下丘脑发育不全等;儿童的病因多源于颅咽管瘤;戊人的病因大多是垂体的大腺瘤,垂体接受手术和放射治疗,头部损伤、希恩综合征( Sheehan syndrome)、淋巴细胞性垂体炎等。接受多巴胺治疗时,由于多巴胺抑制垂体产生TSH, TSH和T4的产生量可以减少60%和56%;在长期L-T4替代治疗的患者,撤除L-T4后,垂体TSH抑制的状态可以持续6周。本病常有性腺、肾上腺受累,应该注意询问相关症状,如女性产后无乳及闭经、男性性功能减退、皮肤色素变浅、腋毛和阴毛脱落等。应当同时检查性腺和肾上腺皮质功能。 中枢性甲减与原发性甲减鉴别:依靠基础TSH即可鉴别,前者减低,后者升高。当中枢性甲减(主要是下丘脑原因所致的甲减)表现为TSH正常或者轻度升高时,需要做TRH刺激试验鉴别。典型的下丘脑性甲减,TRH刺激后的TSH分泌曲线呈现高峰延缓出现(注射后的60~90min),并持续高分泌状态至l20min;垂体性甲减TRH刺激后的TSH反应是迟钝的,呈现低平曲线(增高小于2倍或者增加
甲状腺结节一、概述二、分类及病因三、临床表现四、实验室和辅助检查五、治疗一、概述 甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。甲状腺结节在不同检查方法中的表现不同,如触诊发现的甲状腺结节为甲状腺区域内们及到的肿块;甲状腺超声检查发现的甲状腺结节为局灶性回声异常的区域。两种检查方法的结果有时不一致,如体检时们及到了甲状腺肿块,但甲状腺超声检查没有发现结节,或体检时没有触及到甲状腺结节,而甲状腺超声俭查发现甲状腺结节存在。 甲状腺结节十分常见。触诊发现一般人群甲状腺结节的患病率为3%-7% ,高清晰超声检查发现甲状腺结节的患病率达30%~60% 。甲状腺结节多为良性,恶性结节仅占甲状腺结节的5% -10%左右。甲状腺结节诊治的关键是鉴别良、恶性。二、分类及病因 1.增生性结节性甲状腺肿:碘摄入量过高或过低、食用致甲状腺肿的物质、服用致甲状腺肿药物或甲状腺激素合成酶缺陷等。 2.肿瘤性结节:甲状腺良性腺瘤、甲状腺乳头状癌、滤泡细胞癌、Hurthle细胞癌、甲状腺髓样癌、未分化癌、淋巴瘤等甲状腺滤泡细胞和非滤泡细胞恶性肿瘤以及转移癌。 3.囊肿:结节性甲状腺肿、腺瘤退行性变和陈旧性出血伴囊性变、甲状腺癌囊性变、先天的甲状舌骨囊肿和第四鳃裂残余导致的囊肿。4.炎症性结节:急性化脓性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎均可以结节形式出现。极少数情况下甲状腺结节为结核或梅毒所致。三、临床表现 绝大多数甲状腺结节患者没有临床症状,常常是通过体检或自身触摸或影像学检查发现。当结节压迫周围组织时,可出现相应的临床表现,如声音嘶哑、憋气、吞咽困难等。合并甲状腺功能亢进(甲亢)时,可出现甲亢相应的临床表现,如心悸,多汗、手抖等。详细的病史采集和全面的体格检查对于评估甲状腺结节性质很重要。病史采集的要点是患者的年龄、性别、有无头颈部放射线检查治疗史、结节的大小及变化和增长的速度、有无局部症状、有无甲亢及甲状腺功能减退(甲减)的症状,有无甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病2型(MEN2型)、家族性多发性息肉病、Cowden病和Gardner综合征等家族性疾病史等。体格检查的重点是结节的数目、大小、质地、活动度、有无压痛、有无颈部淋巴结肿大等。提示甲状腺恶性结节临床证据包括:(1)有颈部放射线检查治疗史;(2)有甲状腺髓样癌或MEN2型家族史;(3)年龄小于20岁或大于70岁;(4)男性 ;(5)结节增长迅速,且直径超过2cm;(6)伴持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难;(7)结节质地硬、形状不规则、固定;(8)伴颈部淋巴结肿大。四、实验室和辅助检查1.血清促甲状腺素(TSH) 和甲状腺激素:所有甲状腺结节患者均应迸行血清TSH 和甲状腺激素水平测定。甲状腺恶性肿瘤患者绝大多数甲状腺功能正常。如果血清TsH减低,甲状腺激素增高,提示为高功能结节。此类结节绝大多数为良性。2.甲状腺自身抗体:血清甲状腺过氧化物酶抗体( TPOAb )和甲状腺球蛋白抗体(TgAb) 水平是检测侨本甲状腺炎的金指标之一,特别是血清TSH水平增高者。85% 以上桥本甲状腺炎患者血清抗甲状腺抗体水平升高。但是少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤。 3.甲状腺球蛋白(Tg) 水平测定:血清Tg对鉴别结节的性质没有帮助。4.血清降钙素水平的测定:血清降钙素水平明显升高提示甲状腺结节为髓样癌。有甲状腺髓样癌家族史或多发性内分泌腺瘤病家族史者,应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平。 5.甲状腺超声检查:高清晰甲状腺超声检查是评价甲状腺结节最敏感的方法。它不仅可用于结节性质的判别,也可用于超声引导下甲状腺细针穿刺和细胞学(FNAc)检查。检查报告应包括结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声形式、血流状况和颈部淋巴结情况。 提示结节恶性病变的特征有:(l)微小钙化;(2)结节边缘不规则;(3)结节内血流紊乱;三者提示恶性病变的特异性高,均达80%以上,但敏感性较低,在29%~77.5%不等。因此,单独一项特征不足以诊断恶性病变。但是如果同时存在两种以上特征时,或低回声结节中合并上述一项特征时,诊断恶性病变的敏感性就提高到87%~93%。低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中或颈部淋巴结肿大,伴淋巴结门结构消失、囊性变,或淋巴结内出现微小钙化,血流信号紊乱时提示结节为恶性。值得注意的是,目前研究结果显示,结节的良、恶性与结节的大小无关,直径小于lcm的结节中,恶性并不少见;与结节是否可触及无关;与结节单发或多发无关;与结节是否合并囊性变无关。 6.甲状腺核素显像:甲状腺核素显像的特点是能够评价结节的功能。依据结节对放射性核素摄取能力将结节分为 "热结节"、"温结节"和 "冷结节"。"热结节"占结节的10%,"冷结节"占结节的80%。值得注意的是,当结节囊性变或甲状腺囊肿者行甲状腺核素显像也表现为"冷结节"。此时,结合甲状腺超声检查有助诊断。"热结节"申99%为良性的,恶性者极为罕见。"冷结节"中5% -8%为恶性。因此,如果甲状腺核素显像为 "热结节"者,儿乎可判断为良性。而通过 "冷结节"来判断甲状腺结节的良、恶性帮助不大。 7.磁共振成像(MRI)和计算机断层扫描(CT) 检查:MRI或CT对帮助发现甲状腺结节、判断结节的性质不如甲状腺超声检查敏感,且价格昂贵。故不推荐常规使用。但对评估甲状腺结节和周围组织的关系,特别是发现胸骨后甲状腺肿有诊断价值。8. FNAC检查:FNAC检查是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法。文献报道其敏感性达83%,特异性达92%,准确性达95%。怀疑结节恶性变者均应进行FNAC检查。术前FNAC检查有助于术前明确癌症的细胞学类型,确定正确的手术方案。值得注意的是,FNAC检查不能E分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤。FNAC检查方法、结果分析参见本指南甲状腺疾病的实验室及辅助检查"部分。五、治疗1.甲状腺恶性结节的处理:绝大多数甲状腺的恶性肿瘤需首选手术治疗。甲状腺未分化癌由于恶性度极高,诊断时即己有远处转移存在,单纯于术难以达到治疗目的,故应选用综合治疗。甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感,故一旦确诊,应采用化疗或放疗。2.良性结节的处理:绝大多数甲状腺良性结节患者不需要治疗,需每6~12个月随诊I次。必要时可作甲状腺超声检查和重复甲状腺FNAC检查。少数患者需要治疗。目前的治疗方法有以下几种。(1) 左甲状腺素(L-T4)抑制治疗:L-T4治疗的目的是使已有的结节缩小;但研究发现L-T4治疗患者中,只有20%的甲状腺结节较前缩小,同时发现缩小的甲状腺结节停药后可以重新变大。同时,由于长期L-T4治疗可导致多种不良反应,如绝经后妇女骨密度显著降低、心房颤动发生的危险性明显增加。因此,目前认为L-T4治疗只适用于少数甲状腺良性结节患者,不推荐广泛使用,特别不适于血清TSH水平
中西医结合甲状腺和腹壁疝外科甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。甲状腺结节在不同检查方法中的表现不同,如触诊发现的甲状腺结节为甲状腺区域内们及到的肿块;甲状腺超声检查发现的甲状腺结节为局灶性回声异常的区域。两种检查方法的结果有时不一致,如体检时们及到了甲状腺肿块,但甲状腺超声检查没有发现结节,或体检时没有触及到甲状腺结节,而甲状腺超声俭查发现甲状腺结节存在。 甲状腺结节十分常见。触诊发现一般人群甲状腺结节的患病率为3%-7% ,高清晰超声检查发现甲状腺结节的患病率达30%~60% 。甲状腺结节多为良性,恶性结节仅占甲状腺结节的5% -10%左右。甲状腺结节诊治的关键是鉴别良、恶性。如果发现结节有沙粒样钙化,结节血流丰富,结节分界不清,有晕圈,增长迅速等要注意恶性可能,一般甲状腺癌多为乳头状癌,如果癌小于1.0cm,则术后预后很好。如果大于2.0cm,侵犯周围组织等则预后不良。我们采用小切口,精细化解剖等方法手术治愈了大量甲状腺疾病,术后并发症少,术后不用缝合皮肤,不拆线,术后第一天或第二天就可以出院。如果为甲状腺癌,则术后给以中西医结合治疗,大大提高生产率,减少复发转移等胃癌和结直肠癌是目前我国最常见的消化道恶性肿瘤。胃癌发病隐匿,初期无特殊症状,常和慢性胃炎、胃溃疡和慢性胆囊炎相混淆,易误诊和漏诊,同样结肠直肠癌发病早期无特殊,大便带血容易误诊为痔疮和贫血。我们对腹部不适和大便带血患者运用无痛胃镜和肠镜检查,做到早诊断、早治疗。现代胃癌和结直肠癌的治疗是以手术切除为主的综合性治疗。我科在手术方面充分引入微创化概念及开展TME,使手术根治彻底,并发症少,术后康复快,住院时间明显缩短,直肠癌保肛率明显增高。对患者手术后治疗充分运用中药在治疗癌症方面的优势,运用我科独特的中药配方“扶正培本抗癌方”对术后患者进行治疗,减少化疗的副作用,提高病人免疫力,明显提高了患者生存率。对于腹壁疝,2000年起我们运用腹腔镜及开放手术方法进行个体化选择治疗,进行补片无张力修补术,手术切口小,切口无缝线,无明显疤痕,术后无疼痛,术后第一天可正常行走,术后3天即可出院。我们有近千例的手术经验显示无张力修补术术后恢复快、复发率低。
直肠癌手术(前切除术或低位前切除术)1.相关解剖:距肛缘测量,直肠一般12cm-15cm。直肠与骶骨凹陷紧贴,分为上、中、下1/3。一般上1/3-1/2为腹膜覆盖。直肠经过完全游离上提后,可以延长约3cm-5cm,特别是位于直肠后壁的肿瘤延长明显,位于直肠前壁的肿瘤延长不明显。在男性肛缘距腹膜返折7cm-8cm,女性距腹膜返折6cm-7cm。耻骨直肠肌以上5cm-10cm为中1/3,耻骨直肠肌以上10cm-15cm为上1/3。直肠系膜:非真正的系膜,是指盆腔内筋膜的脏层筋膜所包绕的直肠后脂肪、淋巴组织。在壁层筋膜(骶前筋膜)和脏层筋膜之间有一疏松间隙(称为“holy plane”神圣界面),在S3或S4水平,脏层筋膜和壁层筋膜融合形成直肠骶骨韧带(或称直肠骶骨筋膜)。神经:在腹主动脉分叉处有上腹下神经丛,在骶骨岬处有左、右腹下神经干,在盆侧壁有交感神经和副交感神经共同组成的盆腔神经丛。血运:直肠有肠系膜下动脉分出的直肠上动脉、直肠中动脉(来自髂内动脉)、直肠下动脉供应(来自阴部内动脉)。左半结肠血管有横结肠动脉(来自肠系膜上动脉)的左侧分支与肠系膜下动脉供应,结肠有Drummond边缘动脉使肠系膜上动脉与肠系膜下动脉相连,除了少数在结肠脾曲出现缺乏边缘动脉的“分水岭”。在根部结扎肠系膜下动脉后要注意。前切除为切除:指切除近端直肠(如上1/3直肠),行结肠与腹膜内直肠吻合,吻合口位于腹膜返折上。低位前切除指切除:指切除直肠远端(如中1/3直肠,下1/3直肠),行结肠与腹膜外直肠吻合,吻合口位于腹膜返折下。超低位前切除:指切除直肠远端,行结肠与肛管吻合。可以行结肠J性贮袋吻合。J型袋一般6cm长。2.具体步骤1).气管插管静脉复合麻醉完成后,取头低脚高的截石位(Trendelenburg位)。分别置胃管、尿管,常规消毒腹部手术区和会阴部皮肤,铺巾。一般术者在左侧,第一助手在右侧,第二组手在患者两腿之间。2).切开、探查:一般取耻骨至脐部的下腹部正中切口,或旁正中切口或经腹直肌切口,根据术中具体情况可以向上延长。切开后按照有远及近的原则探查,重点探查肝脏、腹膜、盆腔、肠系膜下动脉根部、腹主动脉、卵巢(女性)等处是否有转移。最后轻轻探查肿瘤。3).乙状结肠游离:探查完毕后,用腹腔自动拉钩牵开腹腔,用湿纱布垫把小肠牵向右上腹部。助手向右向前牵拉乙状结肠,电刀切开乙状结肠系膜与侧腹膜的先天粘连后,切开Toldt筋膜白线,向盆腔切开直肠左侧后腹膜至腹膜返折附近,进一步把乙状结肠向右、向前牵拉,在髂血管处容易找到精索(睾丸)血管或卵巢血管,在血管内侧找到左输尿管(生殖血管、输尿管均在Toldt筋膜深面,只要在Toldt筋膜浅面游离乙状结肠,就可以避免损伤生殖血管和输尿管)。此时,用力向右、向前牵拉乙状结肠,分开直肠上动脉与盆腔壁层筋膜之间的软组织。当乙状结肠系膜游离到腹腔中部或腹主动脉时,术者把乙状结肠及其系膜向左、向前展开、牵拉,左手置于已经游离的乙状结肠系膜、直肠上动脉后面作为引导保护,电刀切开乙状结肠系膜的右侧及向盆腔切开直肠右侧后腹膜至腹膜返折附近。向上切开乙状结肠腹膜至肠系膜下动脉根部,注意勿损伤肠系膜下动脉根部的神经。根据情况可行肠系膜下动脉根部结扎或分出左结肠动脉处结扎,或直肠上动脉根部结扎。为了使降结肠下移,使吻合口无张力,多数在肠系膜下动脉根部结扎,高位还是低位结扎血管对生存率无影响。在根部结扎时不要损伤左输尿管,因为左输尿管在肠系膜下动脉血管蒂的左侧1cm处,该处距血管蒂较近,不要损伤。注意在没有切断乙状结肠前不要进入骶前间隙游离。然后根据情况决定要离断的结肠位置,一般离断中、下端乙状结肠,保留上段乙状结肠(或离断降结肠与乙状结肠交界处),切断系膜至要离断的结肠位置。此时暂且不离断结肠。下一步是游离降结肠。表示离断的血管位置,尽可能使结肠保持最多长度下移,边缘血管几乎每个人均有,保持边缘血管完好,就能保持远端结肠血运。4)降结肠及脾曲游离:游离时常见的一个错误是沿着Toldt白线向上游离到脾脏。用力向内、向前牵拉降结肠,开始沿着Toldt白线向上游离,并且逐渐向内侧游离,在左肾处找到Gerota筋膜,在其浅面游离结肠,不要在其深面游离,Gerota筋膜深面为肾前脂肪。一般紧贴结肠游离,切断膈结肠韧带、脾结肠韧带、远侧横结肠的胃结肠韧带(大网膜),此时可在胰腺下缘切断肠系膜下静脉,进一步使结肠容易下移。游离降结肠及脾曲时术者换到右侧比较方便游离,注意不要损伤脾脏,必要时向上延长切口进行游离。5).切断乙状结肠:根据具体情况决定乙状结肠的切断线,离断乙状结肠系膜至预定的切断处。用荷包钳切断结肠,近端置入管状吻合器的砧头,远端消毒后结扎。6).直肠后游离:用力向前、向下(向足侧)牵拉乙状结肠、直肠,助手轻轻下压骶骨岬处筋膜,此处腹下神经在骶前筋膜深面,用剪刀或电刀分离直肠系膜与骶前筋膜之间疏松组织,在骶骨岬处开始进入骶前间隙,沿骶骨的凹陷直视下用长弯剪刀或电刀向下游离,用St. Marks拉钩牵拉直肠方便显露和游离。在S3-S4骶骨处遇到直肠骶骨韧带(或称直肠骶骨筋膜),该韧带不要用手钝性分离,否则容易撕裂骶前静脉丛大出血。应当直视下用电刀或剪刀锐性分离,剪开该韧带后骶前间隙进一步敞开,再进一步向下分离越过尾骨尖到达提肛肌。分离直肠后时尽可能分离直肠后外侧。分离直肠骶骨韧带时把病人放平或放为返的Trendelenburg体位(头高脚低位)容易分离。注意自骶孔发出的骶前神经(副交感神经)不要损伤。在向前分离直肠后外侧时,用闭合的剪刀或吸引器用“擦蘸”的方式分离,这样不容易损伤骨盆神经丛。7).直肠前壁游离:在腹膜返折上1cm-2cm处,切开腹膜进行直肠前游离,如果癌肿位于直肠前壁,则在Denonvilliers筋膜前游离,如果癌肿位于直肠后壁,可在Denonvilliers筋膜后游离。用St. Marks拉钩牵开膀胱或子宫,术者用左手向后、向下牵压直肠,显露直肠前壁与精囊和前列腺之间的间隙(女性为直肠前壁与阴道后壁之间的间隙),此时St. Marks拉钩用力向上、向足侧牵拉很重要。用电刀游离,男性游离到前列腺尖,女性尽量向下游离到耻骨直肠肌。不要损伤精囊、前列腺或阴道后壁。8).游离直肠侧韧带:术者左手向下、向内牵拉直肠,在侧韧带前面分离出一个孔,左手中指自前向后自孔插入,食指在侧韧带后面,这样向内侧牵拉侧韧带,助手用拉构轻轻向外侧牵拉盆侧壁,用电凝切断内侧的侧韧带,保留骨盆侧壁不损伤,这样可保持支配生殖系统的骨盆神经丛不受损,不发生术后性功能障碍或射精功能障碍和/或排尿功能障碍。也就是,在保持根治的前提下尽量靠近直肠切断侧韧带。不主张大块钳加、切断、结扎侧韧带,这样容易损伤神经,侧韧带内的直肠中动脉一般电凝可以止血,不需要结扎。9).直肠远端切断:对于直肠上端1/3癌肿,不必行全直肠系膜切除(TME),切除癌肿远端直肠及系膜5cm已经足够。对于中、下端直肠癌应该行TME。对于中、下端直肠癌行TME后,保留肛门括约肌功能多无大碍,因为直肠完全游离后可以延长3cm-5cm。特别对于癌肿位于直肠后壁的更适用,对于癌肿位于前壁的一般延长不如后壁长。用碘附溶液冲洗直肠,或用0.1%新洁而灭冲洗直肠,以便杀灭脱落的癌细胞。用关闭器(可旋转或不可旋转类型)切断直肠及系膜,直肠系膜与直肠应成直角切断。10).吻合:行吻合器直肠与乙状结肠或降结肠吻合。扩肛4指,用31号管状吻合器吻合。可以行手工缝合,一般用1号丝线行一层间断缝合。注意吻合器吻合时不要损伤阴道后壁或精囊、前列腺。吻合完成后用注气试验或用结肠镜检查吻合口完整与否。一般要检查吻合器切下的两圈是否完整。吻合注意肠管血运正常,残端要有活动性出血,吻合不能有张力,结肠应能松松地自然地躺在骶前间隙。盆底腹膜可以缝合,也可以不缝合敞开。如果缝合要缝合严密,不留洞隙。如果敞开,则完全敞开。骶前间隙可放置1-2个闭式引流。有人主张常规放置引流,有人不主张常规放置引流。一般不常规行横结肠或回肠预防性造瘘。手工缝合:后壁缝线完全缝好后,一起打结。前壁内返缝合。用1号丝线缝合,缝合间距和针距均为5mm。J型贮袋吻合(袋长约6cm):结肠肛管吻合:吻合器吻合或手工吻合A在肛门直肠环处切断直肠,B在肛齿状线起始用电凝剥离去除直肠肛管残端粘膜,C,D行结肠与肛管吻合(吻合在齿状线)生动的显示张力吻合时的情形。术后处理:不常规留置胃管,在麻醉复苏后拔除胃管。骶前闭式引流一般4-5天拔除。如果有数百毫升液体引出,就要化验看是不是膀胱或输尿管瘘。如果出现吻合口瘘,要保持引流通畅,如果无腹膜炎情况,可保守治疗。一般50%的漏都可以用引流治愈,使手术治疗减少最低限度。尿管一般术后5-6天拔除。第2-3可给予流质饮食,逐渐增加量和过渡到普通饮食。术后肠功能可能有问题,由于结肠游离失去神经、肠系膜下动脉结扎等因素,可出现结肠集簇蠕动。便频、便急可能与吻合口狭窄、新的直肠痉挛及放射治疗有关。需要几个月的给予补充纤维素和饭前给予抗痉挛药物治疗。如果化疗完成后,则给予低脂、高纤维饮食。早期的吻合器吻合引起的吻合口狭窄,可术后3-4周用指检扩张,根据需要每月扩张。晚期出现的持续狭窄,也许需行腔内狭窄电凝成型术。狭窄扩张后需给予高纤维饮食保持肠腔扩张。
胃癌治疗一、 胃癌的淋巴结分组。NO.1-贲门右淋巴结。NO.2-贲门左淋巴结。NO.3-胃小弯淋巴结。NO.4sa-胃短血管淋巴结。NO.4sb-胃网膜左血管淋巴结。NO.4d-胃网膜右血管淋巴结。NO.5-幽门上淋巴结。NO.6-幽门下淋巴结。NO.7-胃左动脉淋巴结。NO.8a-肝总动脉前淋巴结。NO.8p-肝总动脉后淋巴结。NO.9-腹腔干淋巴结。NO.10-脾门淋巴结。NO.11p-脾动脉近端淋巴结。NO.11d-脾动脉远端淋巴结。NO.12a-肝十二指肠韧带内沿肝动脉淋巴结。NO.12b-肝十二指肠韧带内沿胆管淋巴结。NO.12p-肝十二指肠韧带内沿门静脉后淋巴结。NO.13-胰头后淋巴结。NO.14v-肠系膜上静脉淋巴结。NO.14a-肠系膜上动脉淋巴结。NO.15-结肠中血管淋巴结。NO.16a1-主动脉裂孔淋巴结。NO.16a2-腹腔干上缘至左肾静脉下缘之间腹主动周围脉淋巴结。NO.16b1-左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结。NO.16b2-肠系膜下动脉上缘至腹主动脉分叉之间腹主动脉周围淋巴结。NO.17-胰头前淋巴结。NO.18-胰腺下缘淋巴结。NO.19-膈下淋巴结。NO.20-膈肌食管裂孔淋巴结。NO.110-下胸部食管旁淋巴结。NO.111-膈上淋巴结。NO.112-中纵膈后淋巴结。癌肿位置与淋巴结分站的关系肿瘤位置淋巴结分组LMU/MULMLU/UMLLD/LLM/M/MLMU/UMUE+NO.112111NO.21M311NO.311111NO.4sa1M311NO.4sb13111NO.4d11112NO.511113NO.611113NO.722222NO.8a22222NO.8p33333NO.922222NO.102M322NO.11p22222NO.11d2M322NO.12a22223NO.12b,p33333NO.13333MMNO.14v2233MNO.14aMMMMMNO.15MMMMMNO.16a1MMMMMNO.16a2,b133333NO.16b2MMMMMNO.17MMMMMNO.18MMMMMNO.193MM332NO.203MM331NO.110MMMMM3NO.111MMMMM3NO.112MMMMM3L-胃下部,M-胃中部,U-胃上部,D-十二指肠,E-食管。M-远处转移。E+:食管侵润后淋巴结重新分站。肿瘤原发部位以及侵润部位一同描述。如LD-表示肿瘤在胃下部浸润至十二指肠;LM-表示肿瘤在胃下部浸润至胃中部。D2淋巴结清扫范围癌肿位置 切除范围 清 扫 淋 巴 结 #1 #2 #3 #4sa #4sb #4d #5 #6 #7 #8 #9 #10 #11p #11d #12a #14v #19 #20LD/L 远端胃大部 × × × × × × × × × × ×LM/ 远端胃大部 × × × × × × × × × × ×M/MLMU/UM全胃切除 × × × × × × × × × × × × × × ×U 全胃切除 × × × × × × × × × × × ×LMU/MUL/ 全胃切除 × × × × × × × × × × × × × × × × MLU/UMLE+ 全胃切除 × ×D2清扫时一般清扫NO.12a,NO.12b/p不清扫。手术步骤1. 游离大网膜和横结肠系膜前叶,切断胃网膜左动脉。2. 根部结扎胃网膜右静脉和动脉,清扫幽门下淋巴脂肪组织3. 清扫幽门上淋巴脂肪组织,结扎胃右动脉。4. 横断十二指肠。5. 清扫肝十二指肠韧带,肝总动脉,胃左动脉,腹腔干,脾动脉,结扎胃左动脉。6. 断胃。7. 消化道重建。具体步骤:1、 切口:上腹部正中切口,上起剑突,下绕脐左侧达脐下2-3cm,必要时可切除剑突,以利于显露。进腹后探查,由远及进的原则探查,重点是肝脏、腹膜、盆腔、肠系膜上血管根部及腹主动脉周围淋巴结。如果以上该处有明显转移肿大淋巴结,则放弃D2淋巴结清扫,改为姑息性切除。2、 游离大网膜及横结肠系膜前叶:为了手术过程中不损伤脾脏,则在游离大网膜前用一块湿纱布垫放在脾脏后方,垫起脾脏,使其移向腹腔中部,并向上部抬起。第一助手用湿纱布向下牵拉并展开横结肠,第二助手向上牵拉并展开大网膜,分别自结肠肝曲和结肠脾曲开始向结肠中部,沿横结肠用电刀离断大网膜及横结肠系膜前叶。因为结肠中部的大网膜及横结肠系膜前叶最难游离。必要时可切除脾结肠韧带。美国Mayo Clinic和M.D. Anderson Cancer Center的专家认为横结肠系膜前叶与胰腺包膜切除没有临床意义,他们一般不切除。美国Memorial Sloan-Kettering Cancer Center的专家则追寻日本做法,行横结肠系膜前叶及胰腺包膜的切除。3、 随着横结肠系膜前叶向上游离,到胰腺下缘时,在脾脏下极脾动脉分出胃网膜左动脉处结扎、切断胃网膜左血管,清扫NO.4sb淋巴结。在右侧向上游离横结肠系膜前叶过程中找到副右结肠静脉(也称上右结肠静脉)和胃结肠共同干(Henle干),沿胃结肠共同干找到中结肠静脉和肠系膜上静脉,清除肠系膜上静脉周围淋巴脂肪组织(NO.14v)。沿胃结肠共干寻找到胃网膜右静脉的起始部,在根部结扎、切断胃网膜右静脉。在这一清扫过程中要特别注意,不要用力向下或向右牵拉结肠,因为该处静脉牵拉容易撕裂出血,且止血困难,如果盲目钳夹止血容易损伤肠系膜上静脉。如果此处出血一般需要结扎胃结肠共干止血;如果损伤了静脉,则不要慌乱钳夹止血,否则静脉裂口越来越大,应当保持镇静,用纱布轻轻压迫血管后,不要用力压迫,否则静脉撕裂越来越大,同时,此处的静脉如果断裂,则容易缩入胰腺内,使止血更加困难。此时,不要惊慌,压迫后,充分Kocher方法游离十二指肠和胰头,然后左手置入胰头后,用手指压迫出血点,吸尽出血,看清静脉裂口,用7个0或8个0的无创伤血管缝针、缝线缝合静脉的裂口,然后放开左手握住的胰头,使其在自然位置,然后轻轻结扎缝线,多能止血。横结肠系膜前叶在胰腺下缘与胰腺包膜延续,进一步自胰腺下缘向胰腺上缘、自胰腺中部向十二指肠游离胰腺包膜,直到发现胃十二指肠动脉,寻该动脉向下则找到现胃网膜右动脉(该动脉是胃十二指肠动脉的末端分支),在根部结扎、切断胃网膜右动脉,清扫NO.6淋巴结。4、 胃网膜右动脉切断后,胃和大网膜进一步向上牵拉,同时轻轻向下向后牵压胰腺,沿胃十二指肠动脉向上追踪,找到肝总动脉和肝固有动脉。然后助手把胃和大网膜向下牵拉,使小网膜、食管裂空周围浆膜及肝十二指肠韧带紧张展开,自贲门右侧开始切开小网膜,向右向下沿肝十二指肠韧带胆管左侧切开韧带浆膜到十二指肠球部上缘。该处在十二指肠球部有发自胃十二指肠动脉的十二指肠上动脉,要仔细结扎、切断,否则不注意这些小动脉,容易损伤出血。在切开小网膜的过程中注意有行走于小网膜的变异起源的肝左动脉,要注意尽量保护。自球部开始清除肝十二指肠韧带淋巴脂肪组织,主要清除肝动脉周围组织。首先找到胃右动脉(多数起始于胃十二指肠动脉或肝固有动脉),在根部结扎、切断,清扫NO.5淋巴结。清扫NO.12a淋巴结,自下而上、自右向左清扫,上端到近肝门处。清扫过程中用血管牵引带绕过肝固有动脉并向右向上牵拉,这样以利于清扫。5、 游离结扎、切断胰头于十二指肠之间小的血管、脂肪组织,充分游离十二指肠。用关闭器或Kocher钳切断、关闭十二指肠。6、 肝总动脉淋巴结清扫(NO.8):把胃向左上方牵拉,用湿的纱布下压胰腺,使胰腺上缘与肝总动脉之间的组织紧张,自肝固有动脉处开始向左清扫,由于肝总动脉与胰腺上缘之间有小的血管,同时损伤胰腺容易出现胰漏,该处清扫时要仔细结扎。用血管牵引带绕过肝总动脉并牵开,仔细清扫淋巴脂肪组织,在向左侧清扫过程中遇到胃左静脉,则在胃左静脉进入脾静脉或门静脉处,结扎、切断胃左静脉。7、 清扫腹腔干及胃左动脉周围淋巴结(NO.9,NO.7):上述清扫游离的淋巴脂肪组织与胃进一步向左上方牵拉,腹主动脉右侧的后腹膜向中线切开,显露右侧膈肌角,清除腹腔干右侧前面的神经淋巴脂肪组织,同时清除胃左动脉右侧淋巴脂肪组织,同样方法清除腹腔干左侧及脾动脉近端的神经淋巴脂肪组织,清除胃左动脉左侧淋巴脂肪组织,在根部结扎、切断胃左动脉。腹腔干与肠系膜上动脉之间覆有坚实的神经丛,不能把该处的神经丛清除干净,否则术后腹泻、腹胀等,生活质量下降。8、 清扫脾动脉周围淋巴结(NO.11p):由于脾动脉遇曲,且部分包裹在胰腺组织内,且脾动脉下就行走着脾静脉,在清扫时不要损伤脾动脉、脾静脉和胰腺组织。进一步把胃向左上方翻起,用纱布向下向后牵压胰腺,脾动脉近端用血管牵引带提起,清扫淋巴脂肪组织,遇到胃后动脉要结扎、切断。一般清扫脾动脉近端,不必清扫脾动脉全程。在清扫肝固有动脉、肝总动脉、脾动脉的过程中均应该打开动脉血管鞘清扫。如果用Ligasure清扫则更好,用超声刀也很好,一般用血管钳、电刀、剪刀也可。9、 清扫贲门右及小弯侧淋巴结(NO.1,NO.3):把胃向下向右牵拉,用直角钳自膈肌食管处向下清扫,首先清扫食管与胃小弯侧前壁淋巴脂肪组织,向下至胃预定切除线,同样方法清除食管、胃小弯侧后壁淋巴脂肪组织到胃预定切除线。在清扫贲门食管周围时切断迷走神经后干。10、 断胃:一般切除胃的2/3或4/5。一般小弯侧在距胃食管交界下2cm,大弯侧在距癌肿至少5cm,一般多在脾下极水平。如准备行Billroth I吻合,则大弯侧留4cm-5cm与十二指肠吻合,如准备行Billroth II吻合,则大弯侧留6cm-8cm与空肠吻合。断胃可用关闭器或Kocher钳切断,手工缝合。11、 吻合:多行Billroth II 吻合,结肠前吻合。有的行Billroth I 吻合,有的行Roux-en-Y吻合。一般是空肠近端对胃大弯的顺蠕动吻合,输入段长度不要太长,使吻合后输入段空肠无张力、无扭曲,同时输入段空肠不要压迫横结肠。结肠前多为15cm-20cm,不要超过20cm,过长的输入攀容易出现内疝,如输入段不长,那么即使不缝合空肠系膜与横结肠系膜之间的空隙也无妨,很少发生内疝;可行两层吻合或单层吻合。单层缝合,缝针间距一般3mm-5mm,边距约5mm。胃管可放入输入段或输出段空肠或放入胃内,一般多无差别。可行Gambee法一层缝合。 目前对于胃粘膜下止血,有不同的止血方法,传统的用3-0丝线缝扎止血,现在多用电凝进行粘膜下血管止血。术后处理:早期术后活动。术后给予补液、电解质等,一般可给予利尿剂,利于恢复,同时减少心肺并发症。胃管多在术后2-3天,肛门排气后拔除。给予清流质饮食,逐渐过渡到术后每天6次的少餐饮食。注意吻合口漏的发生,同时注意是否有淋巴漏,如果术后出现不能解释的发热、心率增快、肠麻痹等,则行CT检查,以发现是否腹腔有积液或脓肿。如果有明显的吻合口漏或腹腔积液或脓肿,则最好在CT或B超引导下经皮穿刺置管引流。
无术中结肠灌洗结肠减压法在左半结肠癌急性梗阻一期切除吻合中应用孙久运 蔡照弟 冯寿全 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院普外科(上海 200437)【摘要】 目的 探讨一种无术中结肠灌洗的肠减压法在左半结肠癌急性梗阻一期切除吻合中的应用。方法 游离肠段前,首先对肠腔初步戳孔吸引减压,然后游离肠段,切断拟切除肠段的下端,将其近侧端置入一黏附于手术床边的无菌塑料袋中,用手挤压肠腔内容物排入塑料袋内直到肠减压满意。结果 36例左半结肠癌急性梗阻使用本法减压行一期切除吻合。发生吻合口漏1例(2.8%),未行结肠造口转流术,经引流、TPN治疗后治愈;死亡1例(2.8%),死于肺部真菌感染;切口感染3例(8.3%),经换药引流后治愈;平均住院天数17天(10-42天);3例病人需术后气管插管机械辅助通气(1-3天)。结论 应用该法减压可使左半结肠癌急性梗阻一期切除吻合得以安全实施。【关键词】 肠减压;左半结肠癌;一期吻合Colonic decompression without intraoperative colonic lavage for one-stage resection and primary anastomosis following acute obstruction of left colon cancerSUN jiu-yun, ZHANG sheng-hua,FENG shou-quan , et al. Department of General Surgery, Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine, Shanghai University of TCM, Shanghai 200437, China【Abstract】 objective To investigate the outcomes of one-stage resection and primary anastomosis following acute obstruction of left-sided colon carcinoma after colonic decompression alone, without intraoperative colonic lavage. Mehtods Before the obstructing lesion and adjacent colon were mobilized, the distended colon was decompressed primarily by gentl suction through a suction tube. A segment of colon distal to the tumor was transected and the proximal end was attached to a bag to collect intestinal effluent. Bowel contents were manually milked into the waste bag until colonic decompression was deemed to be sufficient. Results Thirty-six patients underwent one-stage resection and primary colonic anastomosis following bowel decompression alone, without intraoperative colonic lavage. Only one patient developed anastomotic leakage, merely requiring drainage and TPN. One death due to fungal infection of lungs occurred 14 days following colonic surgery. Superficial wound infections occurred in three patients. Mean hospital stay was 17 days. Three patients required postoperative ventilation (1-3 days) . Conclusions Colonic decompression without intraoperative colonic lavage ,resection, and primary anastomosis can be performed safely in patients with acute obstruction of the left colon cancer.【Key Words】 Enteral decompression; Left-sided colon cancer; Primary anastomosis对于左半结肠癌急性梗阻时术式选择意见有分歧,传统主张分期手术。自Dudley报道术中结肠灌洗以来,现越来越倾向一期切除吻合[1-5]。由于术中结肠灌洗需要大量液体,难免有液体溅出污染的危险及可能出现水电解质失衡,同时由于灌洗使手术时间延长[5,6],且机械性清洁肠道准备并不是保证结肠手术安全所必需的条件[7,8]。在临床实践中我们应用一种不行术中结肠灌洗的简单、快速、能够彻底减压的肠减压法,使左半结肠癌急性梗阻得以安全一期切除吻合,现报道如下。1临床资料2000年2月至2005年12月连续41例左半结肠癌急性梗阻行急诊手术治疗。其中3例癌肿晚期不能切除行结肠造口术,2例由于一般情况差行Hartmann手术。排除上述5例,总共有36例行I期切除吻合。其中姑息性切除4例。36例中男23例,女13例,年龄55-92岁,中位年龄68岁。发病到手术24小时-7天。其中乙状结肠癌21例(58.3%),直乙交界处癌11例(30.5%),降结肠癌5例(13.9%),结肠脾曲癌1例(2.8%)。2 方法气管插管静脉复合麻醉,术前约30分钟静脉给予一个剂量的二代或三代头孢菌素,左侧腹部旁正中切口进腹探查,若结肠高度胀气,则先用一16号针头自结肠带处刺入排气。一般由于梗阻近端结肠和小肠扩张影响术野的显露及需切除肠管的游离。首先把梗阻近端约10cm的结肠内容物挤入近端结肠,使该约10cm的结肠尽量排空,然后用一把Kocher钳夹闭该段结肠的近端以防结肠内容物反流入该肠段,在该肠段缝一荷包缝线,周围用湿纱布垫保护,在荷包中央戳孔插入一双腔吸引头或胸腔穿刺针,连接吸引器,收紧荷包缝线但不打结,放开Kocher钳,尽量吸除肠腔内的粪汁和气体,使膨胀的肠腔得以初步减压后拔除吸引管,收紧荷包缝线打结,初步减压后利于其后术野的显露和肠管的游离。然后常规离断(清扫)拟切除肠段的系膜血管,游离肠断。2把Kocher钳钳夹控制拟切除肠段的下切端,并切断(如拟行吻合器吻合的患者,拟切除肠段的下切端用侧侧吻合器离断)。用一无菌塑料袋粘贴于手术台(一般用脑外科开颅时专用塑料袋),塑料袋下放置一盛污物桶,将游离的拟切除的肠段大部分放入无菌塑料袋内,松开夹闭Kocher钳,在靠近梗阻近端充分剪开肠壁,然后由远而近,由小肠至大肠,逐渐、分次把肠内容物排入塑料袋内,待肠腔减压满意后切除拟切除肠段的近端,移除手术标本。术者更换手套,用吻合器或手工两层缝合法行肠腔端端吻合。常规放置腹腔引流管,一般术后3-4天拔除。手术完成后即刻给予扩肛3-4指,术后4-5天每天扩肛1-2次,术后应用二代或三代头孢菌素3-4天,鼓励患者尽早下床活动。3 结果36例切除病例均经术后病理检查证实为腺癌。用吻合器吻合28例,手工两层缝合吻合8例,腹膜反折以下吻合5例。本组发生吻合口漏1例(2.8%),未行结肠造口转流术,经引流、TPN治疗后治愈;死亡1例(2.8%),该患者年龄85岁,以“右腹股沟斜疝嵌顿”入院急诊手术,术后患者仍腹胀不缓解,术后7天行纤维结肠镜检查发现乙状结肠癌梗阻,再次行乙状结肠癌一期切除吻合,结肠术后14天死于深部真菌感染;切口感染3例(8.3%),经换药引流后治愈;平均住院天数17天(10-42天);3例病人需术后气管插管机械辅助通气(1-3天)。4讨论对左半结肠癌急性梗阻行术中结肠灌洗一期切除吻合,对此多无异议[1,3,5]。结肠灌洗也有许多缺点:需要大量液体,难免出现液体溅出污染的危险及患者可能出现水电解质平衡紊乱,同时使手术时间延长[1,4-6]。此外,最近研究认为吻合口漏与是否行清洁的肠道准备无确切关系[7,9,10]。有作者提出在梗阻近端拟切除肠段戳孔吸除粪汁减压,这种方法无法排除成形的粪便,而且吸引管易堵塞,粪汁可能溢出污染,如使肠腔达到充分减压需花费较长时间,使手术时间相应延长。彭淑牖[4]倡用的经游离肠段减压是一种彻底、快速而无污染的减压方法。这种方法是首先游离拟切除的肠段,对于肠管扩张不明显者较为合适;肠管扩张明显时影响术野的显露及肠段的游离,同时使手术时间延长。我们的方法是在游离肠段之前对梗阻近端的结肠戳孔吸引管吸引达到无污染的初步减压效果,不仅容易显露术野和游离肠段,而且提前初步减压有利于肠管的血供及张力的恢复,对其后的结肠吻合有利;然后再利用切除肠段进一步减压达达到满意的减压效果。该法虽不能象术中结肠灌洗那样完全清洁肠道,但可达到快速而无污染的充分减压效果。有许多报道认为对于急性左半结肠梗阻,仅行结肠减压而不行清洁性结肠灌洗,行一期切除吻合是安全的[4,6]。我们的临床结果也证明了这一点。对于行择期左半结肠切除患者,最近有前瞻性随机对照研究认为,未行术前机械性肠道准备患者与术前行机械性肠道准备患者比较,未行术前机械性肠道准备手术是安全的,且术前行机械性清洁肠道准备无明显益处[10,11]。对结肠创伤随机研究认为是否行术中结肠灌洗对术后并发症发生率及死亡率无影响[12]。最近研究认为正常的肠道菌群可加速结肠吻合口的愈合[13,14]。结肠粘膜能量大部分来自细菌对发酵纤维素特别是短链脂肪酸代谢;内源性微生态菌群能够抑制潜在至病微生物的过度生长,刺激肠道淋巴免疫系统,帮组消除肠腔内毒素,参与肠道调节、肠黏液应用、营养物质吸收、肠蠕动及血液流动[14,15]。完全性清洁排空的肠道,由于缺乏自然短链脂肪酸的供给,肠粘膜可出现萎缩[16],同时研究认为术前机械性肠道准备可使肠壁结构改变及出现炎性反应[17]。总之,对于左半结肠癌急性梗阻,运用该方法可使游离肠段手术操作容易,手术时间缩短,肠腔减压满意、快速而无污染,保证一期切除吻合得以安全实施。参考文献1. 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